Přeskočit na obsah

Nastavení kontinuální náhrady funkce ledvin (CRRT)

Nastavení kontinuální náhrady funkce ledvin (CRRT)

Různé možnosti standardní léčby akutního selhání ledvin

  • kontinuální venovenózní hemodialýza (CVVHD)
  • kontinuální venovenózní hemofiltrace (CVVH)
  • kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (CVVHDF)
CRRT ve zkratce
Řídí pacientův stav tekutin a umožňuje šetrné odstraňování tekutin.
Čistí krev pacienta pomocí roztoku elektrolytů.
Odstraňuje uremické toxiny.
Koriguje poruchy rovnováhy elektrolytů a acidobazické rovnováhy.
Vyžaduje mimotělní krevní okruh („venovenózní přístup“).
Jedná se o kontinuální léčbu s možností náhlého přerušení – např. při výměně vaků nebo filtrů, při chirurgickém zákroku, CT vyšetření atd.

Výhodné varianty CRRT: CVVHD a postdiluční CVVHDF

  • CVVHD a post CVVHDF umožňují efektivní využití CRRT roztoku. Každá prediluce naředí uremické toxiny a snižuje účinnost využití CRRT roztoku.
  • Minimální nebo omezená hemokoncentrace při CVVHD a post CVVHDF se podílí na lepší účinnosti filtru. Čistá postdiluční CVVH by k prevenci hemokoncentrace vyžadovala vysoké průtoky krve, což může být v praxi obtížné.
Kontinuální venovenózní hemodialýza (CVVHD)

Kontinuální venovenózní hemodialýza (CVVHD)

Kontinuální venovenózní hemodialýza (CVVHD)

CVVHD je léčba založená na difuzi. Krev je čerpána přes krevní kompartment filtru a v opačném směru proudí dialyzační roztok. Protisměrný průtok optimalizuje difuzní gradient, a tím i výslednou clearance. V praxi je u CVVHD průtok dialyzačního roztoku výrazně menší než průtok krve, a proto hodnoty clearance téměř odpovídají průtoku dialyzačního roztoku.

Kontinuální venovenózní hemofiltrace (CVVH)

CVVH je léčba založená na konvekci. Krev je čerpána přes krevní kompartment filtru a činností filtrátové pumpy se tvoří intenzivní průtok filtrátu. Ten musí být kompenzován infuzí substitučního roztoku do průtoku krve před nebo za filtrem. Tímto způsobem je možné vytvořit vysoký průtok filtrátu, který usnadňuje odstranění rozpuštěných látek.

Kontinuální venovenózní postdiluční hemofiltrace (Post-CVVH)

Kontinuální venovenózní postdiluční hemofiltrace (Post-CVVH)

Kontinuální venovenózní prediluční hemofiltrace (Pre-CVVH)

Kontinuální venovenózní prediluční hemofiltrace (Pre-CVVH)

Kontinuální venovenózní hemofiltrace v prediluci a postdiluci (Pre-Post CVVH)

Kontinuální venovenózní prediluční hemofiltrace (Pre-CVVH)

Kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (CVVHDF)

CVVHDF kombinuje difuzní a konvekční formy léčby. Krev je čerpána přes krevní kompartment filtru a v opačném směru proudí dialyzační roztok. Protisměrný průtok optimalizuje difuzní gradient, a tím i výslednou difuzní clearance. Kromě toho se aplikuje substituční roztok do průtoku krve buď před, nebo za filtr. Analogicky probíhá filtrace plazmatické vody přes membránu s výslednou konvektivní clearance.

Kontinuální venovenózní prediluční hemodiafiltrace v prediluci (Pre-CVVHDF)

Kontinuální venovenózní prediluční hemodiafiltrace (Pre-CVVHDF)

Kontinuální venovenózní postdiluční hemodiafiltrace (Post-CVVHDF)

Kontinuální venovenózní postdiluční hemodiafiltrace (Post-CVVHDF)

CRRT vs. iHD

Léčba nahrazující funkci ledvin (RRT) při akutním selhání ledvin (AKI) se nejčastěji provádí formou mimotělního očišťování krve. Mezi nejčastěji používané metody mimotělního očišťování krve při AKI patří CRRT a intermitentní hemodialýza (iHD). Intermitentní hemodialýza znamená použití léčby RRT, která se jinak používá u chronických pacientů na dialýze, krátkou dobu (například čtyři hodiny).

SLEDD

V některých centrech se kromě léčby CRRT a iHD používají také hybridní terapie. Vlastnosti hybridních terapií:

  • Delší doba léčby (například 8 až 12 hodin na jeden cyklus), což umožňuje použití nižších průtoků krve a dialyzačního roztoku.
  • Možnost každodenního použití (nebo téměř každodenního použití).
     

Jednou z hybridních terapií je metoda SLEDD (pomalá prodloužená denní dialýza), která popisuje pomalou (relativně nízké průtoky krve a dialyzačního roztoku), prodlouženou (délka cyklu přesahuje obvyklou dobu 4–5 hodin u iHD) dialyzační léčbu, používanou každý den.

Z pohledu účinnosti a tolerance u pacientů lze tyto formy léčby považovat za mezistupeň mezi léčbou CRRT a iHD.

Výhody léčby CRRT a iHD

  • Léčba CRRT je stálejší a šetrnější.
  • Léčba iHD je rychlejší, s následnými rychlejšími změnami na straně pacienta.
  • Při použití léčby CRRT bylo prokázáno lepší obnovení renálních funkcí, včetně nižší pravděpodobnosti závislosti na chronické dialýze po AKI.
  • Co se týče mortality – prozatím nebyly prokázány žádné rozdíly mezi oběma metodami.
Výhody léčby CRRT Výhody léčby iHD
 
  • možnost pomalého odstranění tekutin
  • lepší hemodynamická stabilita
  • bez nutnosti omezení infuzí/parenterální výživy
  • pomalejší a šetrnější metabolické/osmotické fluktuace
  • nižší riziko rozvoje edému mozku
  • díky kontinuální clearance jsou možné vyšší dávky léčby
  • lepší obnovení funkce ledvin
 
  • rychlejší detoxifikace, například rychlejší korekce hyperkalémie
  • imobilizace pacienta pouze na několik hodin
  • omezená doba antikoagulace, možnost léčby bez použití antikoagulace

V několika velkých studiích provedených na různých kontinentech bylo prokázáno lepší obnovení funkcí ledvin při použití léčby CRRT.1,2,3 Schneider a kol. shrnuli výsledky těchto a mnoha dalších studií a provedli metaanalýzu, která ukázala, že u AKI pacientů, léčených pomocí intermitentní RRT modality, „je 1,7krát vyšší riziko následné závislosti na dialýze v porovnání s pacienty, kteří byli zpočátku léčeni pomocí léčby CRRT“.4

Wald a kol. publikovali výsledky prozatím největší studie, porovnávající výsledky pacientů po použití léčby CRRT a iHD.5 Tato studie jasně ukazuje, že zahájení CRRT léčby při AKI je spojeno s významně lepším obnovením funkce ledvin a nižší incidencí závislosti na chronické dialýze.

S ohledem na obrovský ekonomický dopad nákladů na následnou chronickou dialýzu uvádějí Bellomo a Schneider v přiloženém úvodníku následující závěr: „Ekonomický aspekt použití konvenční iHD [iHD namísto CRRT] se hroutí pod skutečnými náklady na iIHD, které ukázala studie autorů Wald a kol.“6

Kromě čistě ekonomického pohledu je prevence chronické dialýzy po AKI také důležitým zdravotnickým a etickým cílem, s ohledem na výraznou zátěž pro pacienty v souvislosti s chronickou dialýzou. Toto dále podporuje volbu CRRT jako úvodní terapeutické metody při ASL.

Související obsah
Filtr EMiC®2

Vhodné pro citrátovou Ci-Ca® a heparinovou antikoagulaci

1 Bell M et al., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780

2 Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292

3 Lin YF et al, The American Journal of Surgery (2009); 198: 325-332

4 Schneider AG et al., Intensive Care Medicine (2013); 39: 987-997

5 Wald R et al., Critical Care Medicine (2014); 42: 868-876

6 Bellomo R & Schneider AG, Critical Care Medicine (2014); 42: 990-991